生 日
〒
成 日
□ 院内 移動 介助 必要 場合
□ 認知症そ 他 た 見守 必要 場合
□ 排泄介助 必要 場合
□ そ 他 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
日～ 日
住 所
電 番号
院内 タッフ等 よ 対 応 難しい理由 ※注
確認事項
訪問介護 おけ 院内介助利用理由書
被保険者番号
性 別
医療機関名 職名 氏名
要介護度 認定 効期間
訪問介護 おけ 院内介助 取扱い つい 通院等 た 乗車又 降車 介助 中心 あ 場合 及び 身体介護 中心 あ 場合 適用関係 つい 成 8日老振発 8 号 老老発第 8 号 おい 基本的 院 内 タッフ よ 対応さ あ 場合 よ 算定対象 さ い こ 成 8日厚生労 働省老健局振興課事務連絡
鳴門市長 殿
下記理由 よ 適切 ケアマネ メント 行い 院内 タッフ等 よ 対応 難しく 利用者 介助 必要 状態 確認し たた 訪問介護員 よ 院内 介助時間 身体介護中心型 計画 理由書 届出しま
成 日
事業所住所
事業所名 印
介護支援専門員氏名
無
明 大 昭 日
○添付書類
居宅サ ビ 計画書 第 表及び第 表) サ ビ 担当者会議 要点 訪問介護 おけ 院内介助 チェックリ ト
※注意事項
１.医療機関 確認 必 し 医師 確認 必要 く 医療福祉相談室や看護部 確認 構いま
男 女
利用者 当 状態
確認日
利用者 介護 必要 心身 状態
院内介助体制 無 被保険者氏名
下記項目 確認し チェック し く さい
利用者 身体状況 自立生活支援 め 見守 的援助 や 直接的 介助 要 状態
家族 同居・別居 問わ よ 支援 不可能
介護保険以外 施策 活用 い 検討し し
近隣 対応可能 病院 い
アセスメント よ 訪問介護員 よ 通院・外出介助 必要性 明確 っ い
受付 会計 処方箋 対応 薬剤 授受等 い 援助 必要
見守 身体介護 い時間帯 居宅 状況 矛盾し い
通院日以外 身体介護 必要性 提供状況 矛盾し い
身体的 介助 必要 場合 訪問介護員 よ 具体的 介助 必要 時間 。単 待 時間や 単 付 添い時間 診察時間 除く 計画し い
徘徊等 常時見守 必要 場合 そ 時間 計画し い
被保険者氏名 被保険者番号
確認者 担当ケアマネ 氏名 印
